Registracija

Norėdami užsiregistruoti gydymui ar apžiūrai mūsų klinikoje, skambinkite telefonais:
(8-5) 261 71 43 ; 8 620 84477

Arba užpildykite registracijos formą ir mes su Jumis susisieksime.
Pastaba: Paryškinta antrašte pažymėti laukai - privalomi.

Bet kokia Jūsų pateikta informacija registruojantis bus konfidencialiai saugoma odontologijos klinikoje GIDENTA.
Ši informacija naudojama tik siekiant sutaupyti Jūsų laiką bei užtikrinti efektyvų aptarnavimą. Informacija nebus skleidžiama nei dabar, nei ateityje jokiems tretiesiems asmenims.

Paciento anketa

Vardas*:

Pavardė*:

Gimimo data*:

Namų tel.:

Mob. tel.*:

El. paštas*:

Namų adresas*:

Profesija:

Ar sirgote (sergate)?

Hepatitu B: Taip Ne

Cukriniu diabetu: Taip Ne

Tuberkulioze: Taip Ne

Vėžiu: Taip Ne

AIDS: Taip Ne

Venerinėmis ligomis: Taip Ne

Širdies- kraujagyslių ligomis: Taip Ne

Skydliaukės ligomis: Taip Ne

Epilepsija: Taip Ne

Bronchine astma: Taip Ne

Miokardo infarktu: Taip Ne

Jei taip, kada?:

Insultu: Taip Ne

Jei taip, kada?:

Ar esate alergiškas?

Vietiniams anestetikams: Taip Ne

Antibiotikams: Taip Ne

Analgetikams: Taip Ne

Maisto produktams: Taip Ne

Žiedadulkėms: Taip Ne

Plastmasei: Taip Ne

Metalams: Taip Ne

Lateksui (gumai): Taip Ne

Moterims

Ar esate nėščia?: Taip Ne

Dabartinio nėštumo trukmė (savaitėm)?:

Papildoma informacija

Ar ilgai kraujuoja susižeidus?: Taip Ne

Ar buvo atliktas kraujo perpylimas?: Taip Ne

Ar taikytas spindulinis gydymas?: Taip Ne

Ar taikyta chemoterapija?: Taip Ne

Ar rūkote?: Taip Ne

Ar vartojate narkotines medžiagas?: Taip Ne

Pastabos:

Ar šiuo metu vartojate vaistus? Jei taip, tai kokius?:

Ką, Jūsų nuomone, papildomai turėtume žinoti apie Jus?:

Ar pageidaujate būti kviečiamas reguliariems profil. dantų būklės patikrinimams?: Taip Ne

Iš kur jūs sužinojote apie mūsų kliniką?:

Patvirtinu, kad mano pateikta informacija yra teisinga:

Kiekvienas tinklapio www.gidenta.lt lankytojas turi galimybę gauti šias nemokamas paslaugas bei nuolaidas gydymui mūsų klinikoje:

• nemokamą apžiūrą ir gydytojo konsultaciją;
• danties rentgeno nuotrauką už pusę kainos;
• 5% nuolaidą trims gydymo* vizitams pas bet kurį specialistą mūsų klinikoje.

* gydymui priskiriami: plombavimas, šaknies kanalų gydymas bei burnos higienos procedūros.