Registracija

Norėdami užsiregistruoti gydymui ar apžiūrai mūsų klinikoje, skambinkite telefonais:
(8-5) 261 71 43 ; 8 620 84477

Arba užpildykite registracijos formą ir mes su Jumis susisieksime.
Pastaba: Paryškinta antrašte pažymėti laukai - privalomi.

Bet kokia Jūsų pateikta informacija registruojantis bus konfidencialiai saugoma odontologijos klinikoje GIDENTA.
Ši informacija naudojama tik siekiant sutaupyti Jūsų laiką bei užtikrinti efektyvų aptarnavimą. Informacija nebus skleidžiama nei dabar, nei ateityje jokiems tretiesiems asmenims.

Paciento anketa

Vardas*:

Pavardė*:

Gimimo data*:

Namų tel.:

Mob. tel.*:

El. paštas*:

Namų adresas*:

Profesija:

Ar sirgote (sergate)?

Hepatitu (gelta) A B C: Taip Ne

Cukriniu diabetu: Taip Ne

Tuberkulioze: Taip Ne

Vėžiu: Taip Ne

AIDS (ŽIV): Taip Ne

Venerinėmis ligomis: Taip Ne

Epilepsija: Taip Ne

Bronchine astma: Taip Ne

Miokardo infarktu: Taip Ne

Insultu: Taip Ne

Psichinėmis ligomis: Taip Ne

Kvėpavimo organų ligomis: Taip Ne

Glaukoma: Taip Ne

Įgimta širdies yda: Taip Ne

Nervų ligomis: Taip Ne

Skydliaukės ligomis: Taip Ne

Skrandžio/ 12-pirštės opalige: Taip Ne

Kraujo ligomis: Taip Ne

Inkstų ligomis: Taip Ne

Tonzilitu: Taip Ne

Sinusitu: Taip Ne

Aukštas kraujospūdis: Taip Ne

Žemas kraujospūdis: Taip Ne

Kraujotakos sutrikimai: Taip Ne

Dirbtinis širdies vožtuvas: Taip Ne

Širdies stimuliatorius: Taip Ne

Galvos svaigimas/ alpimas: Taip Ne

Odos bėrimas, dėmės: Taip Ne

Herpes (odos ar gleivinės): Taip Ne

Ar laikotės spec. dietos?: Taip Ne

Burnos ir dantų sveikata

Blogas burnos kvapas: Taip Ne

Dantenų kraujavimas: Taip Ne

Žandikaulio sąnario traškėjimas: Taip Ne

Burnos džiuvimas (sausumas): Taip Ne

Nagų kramtymas: Taip Ne

Lūpų ar skruostų kramtymas: Taip Ne

Maisto užsilaikymas tarpdančiuose: Taip Ne

Griežimas dantimis: Taip Ne

Dantenų paburkimas/ jautrumas: Taip Ne

Žandikaulio skausmas/nuovargis: Taip Ne

Žaizdelės, išaugos burnoje: Taip Ne

Dantų paslankumas: Taip Ne

Dantų jautrumas šalčiui/karščiui: Taip Ne

Dantų jautrumas saldumynams: Taip Ne

Dantų jautrumas kramtant: Taip Ne

Danties skausmas (ūmus, lėtinis): Taip Ne

Lūžęs dantis ar protezas: Taip Ne

Ar Jums patinka Jūsų šypsena?: Taip Ne

Moterims:

Ar Jūs esate nėščia?: Taip Ne

Ar vartojate kontraceptines tabletes?: Taip Ne

Dabartinio nėštumo trukmė:

Ar esate alergiškas (-a):

Vietiniams anestetikams: Taip Ne

Antibiotikams: Taip Ne

Analgetikams: Taip Ne

Jodo preparatams: Taip Ne

Lateksui (gumai): Taip Ne

Žiedadulkėms: Taip Ne

Plastmasei: Taip Ne

Metalams: Taip Ne

Kita:

Papildoma informacija:

Ar ilgai kraujuoja susižeidus?: Taip Ne

Ar buvo atliktas kraujo perpylimas?: Taip Ne

Ar taikytas spindulinis gydymas?: Taip Ne

Ar taikyta chemoterapija?: Taip Ne

Ar rūkote?: Taip Ne

Ar vartojate narkotines medžiagas?: Taip Ne

Ar esate dispanserizuotas (-a) dėl ligos?: Taip Ne

Ar šiuo metu vartojate vaistus? Jei taip, tai kokius?:

Ką, Jūsų nuomone, papildomai turėtume žinoti apie Jus?:

Iš kur sužinojote apie mūsų kliniką? :

Ar norėtumėte būti kviečiamas (-a) profilaktiniams patikrinimams?: Taip Ne

Patvirtinu, kad mano pateikta informacija yra teisinga.:

Kiekvienas naujas pacientas užpildęs registracijos formą internete turi galimybę gauti šias nemokamas paslaugas bei nuolaidas gydymui mūsų klinikoje:

• nemokamą apžiūrą ir gydytojo konsultaciją;
• danties rentgeno nuotrauką už pusę kainos;
• 5% nuolaidą trims gydymo* vizitams pas bet kurį specialistą mūsų klinikoje.

* gydymui priskiriami: plombavimas, šaknies kanalų gydymas bei burnos higienos procedūros.